Bristande dokumentation av brusten blindtarm

IVO kritiserar en vårdcentral för fördröjd diagnos, vård och behandling samt bristande dokumentation. En kvinna med kraftig buksmärta fick inte läkarbesök förrän en vecka senare då det visade sig att hennes blindtarm hade brustit. Dokumentation i fallet har dessutom bara antecknats i bokningsunderlaget istället för i journalen, enligt vårdgivarens felaktiga rutin.

Bakgrund

En kvinna drabbades av kraftig buksmärta och uppsökte några dagar senare en vårdcentral där hon upplevde att hon blev dåligt bemött. På grund av brist på läkartid hänvisades hon att återkomma dagen därpå för akut tid. När kvinnan ringde vårdcentralen dagen därpå och beskrev sina symtom bedömde en sjuksköterska att besvären troligen berodde på matförgiftning och att hon inte behövde besöka vårdcentralen den dagen. Hon fick en tid en vecka senare och blev sämre under veckan. När hon kom till vårdcentralen hade hon mycket höga infektionsvärden i blodet och skickades vidare till akuten där hon blev inlagd på sjukhus. Där konstaterades att hennes blindtarm hade brustit. Det hade orsakat en infektion som även påverkat hennes livmoder och äggstockar som fick opereras bort. Kvinnan behövde även få en stomi.

Kvinnan anmälde sina klagomål till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och menade att om hon hade tagits på allvar när hon först uppsökte vårdcentralen hade konsekvenserna kunnat bli mindre.

Inspektionen för vård och omsorg

IVO har utrett klagomålet och konstaterar att sjuksköterskan inte agerade sakkunnigt och omsorgsfullt i kontakt med patienten samt att dokumentation av väsentliga uppgifter saknas i patientens journal.

I utredningen har det visat sig att dokumentation från telefonsamtalet har gjorts i bokningsunderlaget istället för i journalen. Det är enligt IVO inte tillräckligt att dokumentera i ett bokningsunderlag eftersom väsentliga uppgifter ska finnas tillgängliga i patientens journal. De uppgifter som fanns i bokningsunderlaget var inte heller tillräckliga för att bedöma att besök till läkare kunde anstå en vecka. En mer aktiv handläggning med bedömning av läkare tidigare än en vecka senare hade varit rimligt.

IVO anser även att vårdgivaren har brustit avseende rutiner i verksamheten för dokumentation. Enligt sjuksköterskan och vårdgivaren gjordes anteckningen av patientuppgifter i bokningsunderlaget i enlighet med verksamhetens rutin. Att legitimerad personal har ansvar för den dokumentation de utför fråntar inte vårdgivaren dess ansvar att ha rutiner som ger personalen förutsättningar att arbeta i enlighet med lag och föreskrift. Vårdgivaren har efter den aktuella händelsen infört en ny rutin kring när dokumentation kan göras i bokningsunderlaget och verksamhetschefen har haft samtal med sjuksköterskorna om dokumentation.

Av Jenny Blomqvist, redaktör och jurist på JP Infonet.
Ursprungligen publicerad i JP Sjukvårdsnet.

Referat av Inspektionen för vård och omsorg 2023-03-03, dnr 3.4.1-38480/2021-22.

Ny praxis och lagändringar kan ha tillkommit sedan texten skrevs. De senaste uppdateringarna och hur dessa påverkat rättsområdet hittar du alltid i relevant informationstjänst.

Publicerad 21 mar 2023

Jenny Blomqvist

Redaktör, jurist