Barns sekretesskydd i vården
När en person söker vård har uppgifter om den enskildes hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden skydd av sekretess. När vårdåtgärder på barn aktualiseras ska hälso- och sjukvårdslagstiftningen parallellt tillämpas med bestämmelserna i föräldrabalken (FB). Vårdnadshavarens ansvar och rätt till insyn i sitt barns förehavanden krockar med barnets egen rätt till självbestämmande som växer i takt med ålder och utveckling. Barnets patientuppgifter har samma rätt till starkt sekretesskydd som vuxna patienters. Men var går egentligen gränsen mellan föräldrars ansvar och barns rätt till integritetsskydd? Kan uppgifter om barn någonsin sekretessbeläggas så att vårdnadshavarna inte får insyn? JP Infonets expert regionjurist Linda Larsson redogör för lagstiftningen kring barns sekretesskydd i vården.
INFORMATION OCH SEKRETESS
Enligt 3 kap. 1 § patientlagen (PL) ska individuellt anpassad information lämnas till patienten, vilket enligt 3 kap. 6 § PL gäller oavsett patientens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Hälso- och sjukvårdens regelverk talar i vissa fall om patienten generellt och ibland om barn specifikt, men både barn och vuxna är patienter i lagens mening. Ibland är dock patienten just ett barn och har då någon form av ställföreträdare. Vanligen är barnets vårdnadshavare, en eller två, ställföreträdare men det kan även finnas andra typer av legala ställföreträdare.
Huvudregeln är att den eller de som är vårdnadshavare ansvarar för sitt barn, se 6 kap. FB. I 6 kap. 1 § FB framkommer att barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Barn ska behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kränkande behandling. Enligt 6 kap. 2 § FB har den som har vårdnaden om ett barn också ansvar för barnets personliga förhållanden och ska se till att barnets behov blir tillgodosedda. I det ansvaret ingår även att tillse att barnet får adekvat sjukvård vid behov.
Vårdnadshavare har även rätt och därmed en skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter enligt 6 kap. 11 § FB. Denna bestämmelse tar sikte på det fall där barnet endast har en vårdnadshavare och kompletteras därför av 6 kap. 13 § FB för det fall det är två personer som är vårdnadshavare. Barnets vårdnadshavare ska emellertid i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets egna synpunkter och önskemål. Det betyder att barnet ska ha ett medinflytande som med tiden tangerar eller, under vissa omständigheter, övergår till ett självbestämmande. Samtidigt stadgar 3 kap. 3 § PL att när patienten är ett barn ska även barnets vårdnadshavare få information. Det är för att vårdnadshavare ska kunna samtycka till vården av barnet enligt 4 kap. 1 § PL, om barnet inte bedöms ha den mognad och utveckling att det kan bestämma själv. Om informationen inte kan lämnas till patienten, på grund av att patienten exempelvis är medvetslös, ska den enligt 3 kap. 4 § PL istället lämnas till en närstående, vilket i första hand är vårdnadshavarna när patienten är under 18 år.
Informationsskyldigheten är dock inskränkt så till vida att enligt 3 kap. 5 § PL får informationen inte lämnas till patienten eller någon närstående om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta. Enligt 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (OSL) gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men. Sekretessen innebär ett skydd för den enskilde och är inom hälso- och sjukvården så kallad stark sekretess. För de integritetskänsliga uppgifter som en patient berättar för sin vårdkontakt, förutsätts att sekretess råder. Med men avses enkelt uttryckt skada, framförallt de olika kränkningar och olägenheter av den personliga integriteten som kan uppstå om uppgifterna lämnas ut. Men avser alltså sådant som att någon blir utsatt för andras missaktning om hennes eller hans personliga förhållanden blir kända, läs mer i prop. 1979/80:2 Del A s. 83. För att någon uppgift ska kunna lämnas ut måste det alltså stå klart att utlämnandet inte innebär men för patienten eller närstående till denne.
Hälso- och sjukvårdssekretessen gäller för varje enskild patient, oavsett ålder. Sekretessen gäller således även för ett barns patientuppgifter. För att vårdnadshavare ska kunna fullgöra sitt ansvar enligt föräldrabalken måste de också kunna få del av viss information om barnet från exempelvis just hälso- och sjukvården. Vårdnadshavare har därför stor rätt att ta del av sekretessbelagda uppgifter som rör barnet. Rättigheten är dock inte på något sätt absolut.
Inom den enskilda hälso- och sjukvården gäller tystnadsplikt för hälso- och sjukvårdspersonalen enligt 6 kap. 12 § patientsäkerhetslagen (PSL), som inte närmare tas upp i denna analys.
SEKRETESS GENTEMOT VÅRDNADSHAVARE
En enskild kan helt eller delvis häva sekretess som gäller till skydd för honom eller henne, enligt 12 kap. 2 § OSL, genom ett så kallat medgivande eller sekretesseftergift. Ett barn som inte är beslutsförmöget kan givetvis inte heller efterge sin hälso- och sjukvårdssekretess till vårdnadshavarna som har behov av att få del av patientuppgifterna för att kunna ta ställning till vården. Bestämmelser om i vilken utsträckning sekretessen till skydd för en underårig ska gälla även i förhållande till en vårdnadshavare och vilka möjligheter en underårig har att ensam eller tillsammans med sin vårdnadshavare förfoga över sekretessen regleras i 12 kap. 3 § OSL.
Enligt 12 kap. 3 § OSL gäller sekretess inte till skydd för en underårig i förhållande till vårdnadshavaren i den utsträckning vårdnadshavaren enligt 6 kap. 11 § FB har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör den underåriges personliga angelägenheter. Bestämmelsen i 12 kap. 3 § OSL avser alltså inte situationen där den underårige självständigt förfogar över sekretessen, då är det ju just barnet självt som bestämmer. Sekretess för barnets uppgifter gäller emellertid mot vårdnadshavaren om det kan antas att den underårige lider betydande men om uppgiften röjs för vårdnadshavaren, se 12 kap. 3 § första stycket punkten 1 OSL. Sekretess mot vårdnadshavare med hänsyn till betydande men kan vara aktuellt oberoende av barnets ålder och mognad, således även när det rör sig om yngre barn.
För att kunna hemlighålla uppgifter för vårdnadshavare krävs alltså att det men som kan misstänkas vid utlämnande är betydande. Förarbetena till lagen talar här om att den unge kan riskera eller faktiskt komma att skadas allvarligt psykiskt, fysiskt eller på annat sätt om uppgiften lämnas ut. I praktiken har detta ansetts betyda att det i det enskilda fallet ska finnas speciella skäl som tyder på att en uppgift om barnet kan komma att missbrukas av vårdnadshavaren i något avsevärt avseende, se prop. 1988/89:67 s. 38 och prop. 2008/09:150 s. 370–371. Det får förmodas i dessa sammanhang att det redan föreligger någon form av motsatsförhållande mellan vårdnadshavare och barn, exempelvis omhändertagande enligt lagen om vård av unga (LVU), våld, hot, sexualbrott etcetera. Att lagstiftaren valt att skärpa menkravet till betydande men visar också på att ett barns vårdnadshavare har en mycket långtgående rätt att få del av sitts barns integritetskänsliga uppgifter. Denna rätt är dock på intet sätt absolut, utan det ska finnas möjlighet att begränsa rätten till insyn.
SEKRETESSPRÖVNING UTIFRÅN BARNETS MOGNAD OCH UTVECKLING
När ett barn har uppnått en viss mognad och utveckling i övrigt anses inte längre föräldrarna kunna göra anspråk på att få veta vad barnet har berättat exempelvis för en läkare eller en kurator i hälso- och sjukvården. Någon fast åldersgräns finns inte i hälso- och sjukvårds- eller sekretesslagstiftningen eftersom barn mognar och utvecklas så olika. När en prövning måste göras av om en uppgift som gäller en underårigs personliga förhållanden ska lämnas ut till en vårdnadshavare eller inte, är det följaktligen viktigt att ansvarig vårdpersonal inledningsvis klargör vem som förfogar över sekretessen – vårdnadshavaren, barnet själv eller de båda tillsammans. Det gäller alltså att avgöra vem av dem som ska anses utgöra ”den enskilde” enligt 12 kap. 1 § OSL och som på motsvarande sätt omnämns i hälso- och sjukvårdssekretessen i 25 kap. 1 § OSL. Vårdnadshavarnas rätt att bestämma i frågor som angår barnet tunnas således ut och blir mindre och mindre ju äldre och mognare barnet blir. Bestämmanderätten över den unges patientsekretess flyttas på så sätt över på den unge själv ju närmare hen kommer sin myndighetsdag. I takt med att barnet blir äldre och mognare, och får en ökad självbestämmanderätt, övergår rätten att förfoga över sekretessen mer och mer till barnet. Vid bedömningen måste hänsyn tas till frågans art, komplexitet och konsekvenser.
Även Justitieombudsmannen (JO) har i JO 1998/99, s. 464 ff. kommenterat och använt sig av denna avvägning mellan barnet och vårdnadshavaren i två steg. Också kammarrätterna har som överinstans när det gäller utlämnandefrågor vid flertalet gånger använt sig av denna tämligen invecklade avvägning, se till exempel Kammarrätten i Göteborg 2005-12-12 mål nr 6591-05, Kammarrätten i Jönköping 2007-02-13 mål 430-07 och Kammarrätten i Stockholm 2012-09-06 mål 4906-12.
Avvägningen innebär att den som ska bedöma sekretessfrågan i det första steget avgör vem som är ”den enskilde” i enlighet med paragrafen och därmed förfogar över sekretessen. Om barnet självt har nått en sådan ålder och utveckling att barnet bör betraktas som den enskilde, innebär detta att barnet förfogar över sekretessen. Då ska inte en prövning av skaderekvisitet som följer av 12 kap. 3 § OSL göras. Istället gäller sekretessen i enlighet med den paragraf som skyddar uppgiften gentemot utomstående, exempelvis hälso- och sjukvårdssekretessen i 25 kap. 1 § OSL. Det innebär att vid denna utgång prövas barnets sekretesskyddade uppgifter gentemot vårdnadshavarna som om de vore helt utomstående personer och inte i bemärkelsen att de är just vårdnadshavare för barnet. Om det däremot är vårdnadshavaren som förfogar över sekretessen rörande barnet, innebär detta att man i det andra steget prövar om barnet skulle lida betydande men utifall uppgiften lämnades ut till vårdnadshavaren, då det är vårdnadshavaren som enligt huvudregeln förfogar över sekretessen.
Chefs-JO påminner i det nyare beslutet från den 21 december 2018 i ärende 6495-2016 om de olika stegen som en sekretessprövning måste innefatta. Systemet med denna typ av sekretessprövning framstår som komplicerad, men skälet är naturligtvis att hänsyn måste tas till barnet som eget rättssubjekt som har rättigheter utifrån sin mognad och utveckling i övrigt, eventuellt i kombination med behov av integritetsskydd från vårdnadshavarna som då står över deras rätt till insyn. Denna fråga kan ju inte alls avgöras enbart med ledning av barnets faktiska ålder, vilket lagstiftaren även befäst genom att inte skriva in någon faktisk åldersgräns i lagstiftningen när det gäller sekretess.
JO konstaterar i ämbetsberättelse JO 1998/99 s. 470 ff. följande:
”Vid prövningen kommer av naturliga skäl den unges ålder ofta att kunna vara vägledande. Att problemet accentueras när det är fråga om barn i tonårsåldern är klart. I sådana fall torde man ofta kunna utgå från att barnet bör åtnjuta ett visst skydd för sin integritet gentemot sina föräldrar. Vid bedömningen har man också anledning att väga in de aktuella uppgifternas innehåll samt den typ av ärende som det är fråga om.”
Vidare kan det också förekomma fall då det av hänsyn till barnets bästa kan vara befogat att inte lämna ut vissa uppgifter till den ena av eller båda föräldrarna oavsett barnets ålder med tanke på förtroendet till hälso- och sjukvården särskilt i kombination med skyddslagstiftning som LVU. Chef-JO understryker i beslutet från 2018 också vikten av att ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal i varje enskild situation är införstådd med vad som gäller i fråga om å ena sidan sekretess till skydd för underåriga patienter och å andra sidan den rätt till information som vårdnadshavarna kan ha.
Av Linda Larsson regionjurist i region Skåne, Linda Larsson juridik AB. Ursprungligen publicerad i JP Sjukvårdsnet.
Publicerad 16 dec 2021
Jurist, Linda Larsson juridik AB
